第六版與第七版TNM分級系統比較
在2013年2月11日在線出版的《臨床腫瘤學雜志》(Journal of Clinical Oncology)上，英國皇家外科醫師學會會員、倫敦帝國理工學院的Peter Goldstraw發表了關于第七版TNM肺癌分級系統對臨床實踐影響方面的述評文章，該文部分摘譯如下。
國際肺癌研究協會(IASLC)于2010年1月1日的《胸部腫瘤分期指南》上頒布了第七版TNM肺癌分級系統。第七版TNM分級系統中，T與M標準變化如下：
● T1腫瘤新截點為2 cm，由此劃分為T1a ≤ 2 cm，T1b >2 cm但≤ 3 cm。
● T2腫瘤新截點為5 cm，T2a >3 cm但≤ 5 cm，T2b>5 cm但≤ 7 cm。
●將7cm定為新截點，瘤體> 7 cm被劃分為T3，首次將瘤體大小設為T3標準。
●同肺葉存在與原發腫瘤相關的其他腫瘤結節(ATN)被重新劃分為T3而非T4。
●其他同側肺葉存在與腫瘤相關的ATN被重新劃分為T4而非M1。
●對側肺部存在與腫瘤相關的ATN仍被定為M1，但同時被劃分為M1a。
●存在腫瘤相關的惡性胸膜間質瘤/心包積液或胸膜/心膜結節被重新劃分為M1a而非T4。
●存在與腫瘤相關的遠端轉移被重新劃分為M1b。
N分級標準與第六版一致。第七版凸顯了瘤體大小的重要性。3cm作為T1與T2的截點仍予以沿用，并引入了兩個新截點：2 cm作為T1a與T1b截點，5 cm作為T2a與T2b截點，首次將瘤體> 7 cm作為T3標準。這些新截點最初被用于淋巴結呈陰性、接受完全切除治療的患者病理分期鑒定，但在患者臨床分期中也得到了證實。(18F)氟脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描有助于對炎癥性及腫瘤性成分進行區分，甚至有助于對陰影部表征原發腫瘤及臨近淋巴結的侵犯程度進行確定。CT篩檢的廣泛應用不可避免地再次引發了對于按第七版TNM分級系統規定，淋巴結呈陰性的小型腫瘤，主要為≤2cm 的T1a期腫瘤的相關疑問，此類腫瘤能否通過肺亞葉切除得到有效治療。
由IASLC、美國胸科學會及歐洲呼吸學會的多學科代表提出了一部肺腺癌分類系統。該分類系統采納了諸如瘤體大小及實性成分與毛玻璃影(GGO)成分間的比例等特征。對于多數瘤體直徑<2 cm的小型肺腺癌，存在GGO比值或純GGO可能意味著原位腺癌(AIS)、微浸潤性腺癌或貼壁為主型腺癌。而原位腺癌呈癌前病變，其5年生存率為100%，其他類型腺癌的表現形式則并不十分明確。
對于瘤體大小的另一方向，之前屬于T2標準的所有>3 cm腫瘤(如無將其劃為更高T分期的其他特征)，目前將較之更大腫瘤進行了分別劃分。>5 cm但≤7 cm的腫瘤被定為T2b，>7 cm被劃分為T3。對于這些被定為T2b N0M0或T3 N0 M0但淋巴結呈陰性的較大腫瘤，則可將其移至IIA期或IIB期；而之前這些均被劃分至IB期。這不可避免地引發了相關疑問，由于輔助化療為其他II期患者的常規治療手段，是否考慮對此類瘤體較大、淋巴結呈陰性的腫瘤在完全切除后進行輔助化療。除之前曾告誡的不應因分期變化而改變治療方案外，也應自我提醒，對于完全切除后進行輔助化療，某些臨床試驗也給予了支持，在這些試驗中患者因為N1病情被劃分為II期。
IASLC淋巴結分布圖
根據IASLC數據庫對原N分級系統進行了驗證分析，最終在第七版中繼續予以沿用。世界范圍內，有兩類淋巴結分布圖：北美及部分歐洲地區使用的Mountain/Dressler淋巴結分布圖，亞洲及其他歐洲地區使用的Naruke淋巴結分布圖。由此形成了IASLC淋巴結分布圖及各淋巴結節點站的精確解剖定義，并得到了國際抗癌聯盟(UICC) 及美國癌癥聯合委員會(AJCC)的認可，并推薦將其作為肺癌局部淋巴結侵犯的描述方法。此外，還引入了淋巴結節點區這一概念，將臨近淋巴結節點站合并至更高一級的解剖單元。
這種國際公認的淋巴結劃分方式，令重新引入手術及后續病理評價所需的淋巴結最小數目成為可能。在第七版TNM分級系統中，對完全切除(R0)有了一項擴展定義，建議應至少取出/取樣6個淋巴結/節點站淋巴結，并進行組織學確認未出現轉移病情后，方可認定為pN0狀態。這些淋巴結/節點站中應有3個位于縱隔處，包括氣管隆突下淋巴結(第7站)，以及3個N1淋巴結/節點站。IASLC淋巴結分布圖的另一項特征也應予以重視，上縱隔部位的解剖學中心及腫瘤學中心不再重合。腫瘤學中心移至胸腔入口氣管左側邊緣并回至隆嵴中線。因此，氣管前部所有上縱隔淋巴結，右上方氣管旁第二站淋巴結及右下方氣管旁第4站淋巴結被歸為一組。此類淋巴結受右側腫瘤侵犯因而被劃分為N2級，而左側腫瘤出現淋巴結侵犯則被劃分為N3級。
在之前的TNM分級版本中，存在原發腫瘤同肺葉ATN的患者被歸為T4，IIIB期，而淋巴結則常被稱為衛星結節。而由于可引起混淆、缺乏準確定義、尚無得到驗證等原因，在第七版中該術語停止使用。存在原發腫瘤同肺葉ATN現被劃分為T3，而當淋巴結為陰性時，可被劃分為IIB期。因此，大多數此類患者可考慮進行手術治療。之前被歸為N1或N2的原發腫瘤同肺葉ATN現被劃分為IIIA期，而非IIIB期。同側其他肺葉上的ATN被劃分為T4，而非M1。如患者與N0或N1相關，應被定為IIIA期，如為N2或N3，則為IIIB期。第七版TNM分級系統中，T4標準未作出變更，但與N0或N1結合時，則應將分期降至IIIA期，而非IIIB期。毫無疑問，即使在多學科治療的情況下，這也將鼓勵外科醫師對cT4患者展開切除手術。在第七版中，胸膜及心包侵犯伴發積液或淋巴結侵犯由原來的T4、IIIB期，重新劃分為M1a、IV期。盡管這種變化經數據推動形成，但這的確反映出根據之前的分期分類系統，針對所謂濕性IIIB期患者進行的全身性治療出現的模式發展。
TNM分級系統一直包括小細胞肺癌。然而，第七版分級系統首次表明，與局限期和廣泛期這一區分方式相比，TNM的應用性更強，而前者則是腫瘤醫師在臨床及手術治療的患者分期廣泛使用的方法，尤其在臨床試驗中作為早期患者分層因素。盡管針對典型及非典型變異型類癌腫瘤，外科醫師及病理醫師廣泛使用TNM分期方式，但第七版首次對該實踐方式進行了證實。但在類癌腫瘤分級中，仍有諸多問題有待解決，而這些問題將通過前瞻性數據集的形式為將來的TNM分級版本中提供可能的解決方案。
新版TNM分級系統不可避免地會引起確定新T及M標準相關研究模式的變化。新版瘤體大小截點凸顯了瘤體大小記錄的關鍵性，尤其在區分T2a、T2b、及T3級腫瘤時?？赡茉谀承┣闆r下，對于肺轉移瘤及同期原發腫瘤間可改變最佳治療方法的更為明確的差別，需多于一處肺部病灶的活檢樣本。原N分級系統予以繼續沿用，但須將其與IASLC淋巴結分布圖及相關定義進行結合使用。在對pN0切除患者分配前，有望對摘取/取樣并判定為陰性的淋巴結或淋巴結站的最低數目進行確定，這將在手術時，鼓勵外科醫師對淋巴結侵犯程度進行更為細致的評價，并鼓勵病理醫師對切除樣本中的淋巴結組織進行更仔細的檢查。國際公認的肺胸膜侵犯(VPI) 及其細分出的胸膜侵犯(PL)定義將得到病理醫師的重視，也將促使大家對預后、瘤體大小及各種水平的胸膜侵犯間的關系進行確定。TNM分級系統在描述類癌腫瘤解剖學程度中得到了長期應用，并得到了最終確認，而TNM系統在小細胞肺癌劃分方面的預后價值也得到了加強。然而，在將患者分配至不同腫瘤分級組別時，相應治療模式的變化方面必需謹慎。這是否意味著，T1a腫瘤應進行亞肺葉切除，對于現在被歸為II期甚至淋巴結呈陰性的較大腫瘤患者，在接受完全切除后進行輔助治療，或對于現在被劃分為IIIA期的T4 N0/1患者，手術適用范圍可以擴大，這些問題將通過適當的臨床試驗或額外數據予以確定。
胸膜侵犯分級
IASLC分級項目建立的肺癌TNM分級系統首次根據國際發布的文獻數據歸納而來，這些經過密集驗證的文獻針對曾接受各種形式治療的患者進行，并將分級與預后情況進行了更為密切的結合。這種結合的分級方式在患者治療中取得了較大進展，但仍有待進一步完善。隨著前瞻性數據的積累，IASLC將在未來版本中對這些不足點進行著力解決。分級項目會進一步將間皮瘤、胸腺腫瘤、及食管癌分級進行整合。第七版已針對某些患者群體的最佳治療方式提出了數項課題，因此在2016年下一版本出臺前，針對此類問題還有大量工作。
